12+
29 марта 2024, пятница

Работа страховой медицинской организации – не только выдача полисов

21.12.2017

Большинство жителей нашего района имеют полисы обязательного медицинского страхования, полученные в Бабынинском территориальном отделе филиала АО «МАКС-М» в г. Калуга. О том, какую работу, кроме выдачи полисов, должны обеспечивать сотрудники страховой медицинской компании рассказывает начальник Бабынинского территориального отдела Мария Ивановна Лунькова, которая является страховым представителем первого уровня:

– Во исполнении федерального законодательства по обязательному медицинскому страхованию филиалом АО «МАКС-М» в г. Калуга организована служба страховых представителей первого, второго и третьего уровня.

В функции страхового представителя 1-го уровня входит предоставление по устным обращениям застрахованных лиц информации по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультативного характера.

В случае обращений граждан по вопросам, связанным с необходимостью защиты прав и законных интересов в сфере ОМС, к работе подключаются страховые представители 2-го уровня, которые также осуществляют работу с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при организации оказания медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий.

Страховые представители 3-го уровня – специалисты-эксперты обеспечивают организацию работы по рассмотрению письменных обращений застрахованных лиц по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также индивидуальное информирование застрахованных лиц и мониторинг оказания им медицинской помощи по результатам диспансеризации.

В текущем году в рамках защиты интересов застрахованных лиц страховые представители филиала АО «МАКС-М» в г. Калуга рассмотрели около 25 тысяч обращений, по каждому их которых даны разъяснения. Из 56 письменных жалоб 33 признаны обоснованными, в том числе: 4 жалобы на качество медицинской помощи, 2 – на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи, 1 – на отказ в медицинской помощи и 23 жалобы на взимание денежных средств при оказании медицинской помощи, то есть приобретение пациентом лекарственных препаратов или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, (включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств»; на основании стандарта медицинской помощи).

По этим 23 жалобам на основании актов целевых экспертиз, проведенных экспертами филиала, медицинскими организациями, допустившими нарушения, возвращено гражданам в досудебном порядке 625 951 руб.

В 2-х случаях, на основании проведенных страховой медицинской организацией экспертных мероприятий судами приняты решения в пользу застрахованных граждан.

В текущем году активизирована работа по индивидуальному информированию застрахованных лиц и мониторингу оказания им медицинской помощи по результатам диспансеризации.

Застрахованным в системе ОМС лицам следует помнить, что задача диспансеризации заключается в предупреждении болезни или выявлении хронических заболеваний на ранней стадии. Так, при телефонных опросах несколько человек рассказали, что в процессе диспансеризации были выявлены первично серьезные заболевания, которые уже успешно пролечены.

Уважаемые жители Бабынинского района!Страховые представители всегда готовы защищать ваши права на получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Здоровья вам!

Лицензия ОС № 2226-01от 23.01.2017 г.

Новости ВРФ